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“常州市惠民保”项目政策解读

来源:xpj9棋牌中心手机台评论: 点击:2021-01-11 13:39:30

    12月23日,常州市“惠民保”共保体签约仪式在常州市医疗保障局举行。常州市医疗保障局局长戴文龙、副局长汪晓东、人保财险常州市分公司其他共保体公司负责人参加了本次签约仪式。

    12月30日,经常州市政府批准,市政府新闻办举行新闻发布会,市医保局有关负责人介绍了常州市普惠型补充医疗保险“常州市惠民保”相关情况。由市医疗保障局会同银保监等部门指导多家保险公司开发设计,与基本医疗保障待遇衔接的“定制型”商业补充医疗保险——常州市惠民保正式推出。

    “常州市惠民保”是低收费、高保障、广覆盖的惠民保障工程,是基本医疗保险和大病保险的重要补充,当前全国、全省范围内均有多地已经开展了同类城市定制型医疗补充保险项目。

    (一)推出常州市惠民保的背景和目的

   广大群众的医疗保障是政府部门最为重视和关心的民生问题之一。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)明确提出“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

    近年来,以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的医疗保障制度体系,初步满足了市民“病有所医”的基本医疗需求,但对医保政策目录内的自付费用和政策目录外的自费费用,尚没有制度化的安排,导致一部分重特大疾病患者个人承担的医疗费用仍然过高。而商业健康保险由市场完全主导自行推出的产品一般需要排除既往症、高龄人员,高风险群体较难购买。

    (二)常州市惠民保的基本情况

    “常州市惠民保”作为常州市医疗保障体系的重要补充部分,是“政府引导、市场主导、群众自愿投保”的一种普惠型补充医疗保险,是与基本医疗保险紧密衔接的商业补充医疗保险产品,保依照“普惠大众、错位补充”的要求进行产品设计。面向基本医疗保险全体参保人员,降低投保门槛,扩大保障范围;坚持个人自愿,由群众自主选择投保;严格控制成本盈利,做到低保费、广覆盖、可持续。在保险待遇上,突出错位保障功能,对基本医保保障范围外的个人承担的高额费用进行补充保障,并配套提供相应的医疗增值服务,实现“物有所值、物超所值”。

    1.参保对象。突破传统商业健康保险年龄限制、既往症不可投保等惯例,面向基本医疗保险全体参保人员。

    2.保费标准和保障范围。本着“保本微利,普惠大众,保障民生”的出发点,结合常州市经济社会发展水平和群众医疗保障实际需求,由政府指导,商业保险公司设计三个档次的保费标准及与之相对应的保障内容。

第一款:基础款。“一周一块钱”, 52元。覆盖基本医保目录内住院医疗费用自付部分和15种高额药品费用,年度内超过2万元免赔额后按比例赔付,最高可获得200万元的保障。

第二款:升级款。“一月十块钱”,120元。扩展至含既往症的医保目录内住院医疗费用自付部分、非既往症基本医保目录外住院医疗费用自费部分,高额药品种类增加到20个,涵盖上海质子重离子医院住院费用报销。超过免赔额后按比例赔付,各项责任累计最高可获得400万元的保障。

第三款:全面款。“一天一块钱”365元。本款方案保障全面,不仅大幅提升了目录内、外住院医疗费用的报销比例,还可保障特定既往症目录外住院医疗费用责任。同时,高额药品种类扩展至25种,可有效解决大病、重病及癌症的特殊医疗需求,让参保人拥有更实惠、更安心的保障。

三款产品均提供相关配套医疗增值服务和健康管理服务。

    3.引导措施。职工医保参保人员可使用医保个人账户历年结余,为本人及配偶、本人父母及子女共计7人购买常州市惠民保产品。

    (三)常州市惠民保的亮点

    一是专属定制,专为常州市医保参保人量身定制,与基本医疗保险紧密衔接,对基本医保政策不能覆盖的由参保人员自行承担的高额医疗费用部分进行补充保障,是具有本地属性的补充医疗保险产品。

    二是本地医保参保无限制,常州全市420余万城镇职工医保和城乡居民医保参保人员,均可自愿选择投保,部分方案有特定既往症也能保能赔。

    三是可用职工医保个人账户历年结余购买。结合国家对医保个人账户改革的思路,充分盘活医保个人账户里面结余资金,让参保人员为自己或者直系亲属购买医疗补充保险。

    四是产品分档分类,适应不同层次的多元化需求。投保人可根据自身对医保目录内的自付费用、医保目录外的自费费用、特药责任、上海质子重离子医院住院医疗费用、互联网门诊责任的不同需求,选择不同方案投保。

    五是产品附加值高。产品还为参保人员提供健康咨询、预约挂号、重疾住院安排、重疾国内二次诊疗、恶性肿瘤乐城就医服务、药品配送等多项健康管理增值服务,可根据不同保险方案享受相应的配套增值服务。

常州市惠民保将有效提升常州市医疗保障待遇水平,逐步化解市民重疾高额医疗费用负担。

    (四)常州市惠民保推广时间及起保、理赔时间

    项目参保推动期为2020年12月30日至2021年2月28日(含), 2021年3月1日保险正式生效,保期1年。2021年3月15日正式接受理赔。

    (五)常州市惠民保特别约定

    1.关于使用社会医疗保险的约定

(1)参保人享受当地医保待遇,但未使用所属基本医疗保险报销的,本产品不承担相应的保险责任。

(2)参保人首次参保或中断缴费后补缴费用,相应的保险生效等待期按当地社会保险管理规定执行,其间发生的医疗费用,保险公司不予报销。

    2.关于异地报销的约定

    (1)对于转诊备案或长住(驻)异地备案的参保人,在市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院),经常州市基本医疗保险和大病保险核报后由个人负担的住院医疗费用,报销比例在“常州市惠民保”方案的基础上降低5个百分点。

    (2)自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、长住(驻)异地备案的参保人在非备案地/非转诊地发生的由个人负担的住院医疗费用(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院),经常州市基本医疗保险和大病保险核报后,医疗费用报销比例在“常州市惠民保”方案的基础上降低20个百分点。

    (六)“常州市惠民保”责任免除

    下列情形,造成被保险人医疗费用支出的,本产品不承担给付保险金的责任。

    1.医保范围内医疗费用责任免除的下列任一情形:

(1)未经批准在非定点医院就诊的。

(2)自杀、自残、醉驾、酒驾、无证驾驶、主动吸食或注射毒品、故意伤害,各类违法产生的医疗费用。

(3)应当从工伤保险、生育保险中支付的。

(4)因医疗事故造成伤害的。

(5)在境外(含港、澳、台)就医的。

(6)各种美容、整形、矫形、减肥;治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙;配镜、装配假眼、假肢、助听器等费用;各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪(器),各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用。

(7)保险期间规定的参保生效前发生的医疗费用。

(8)除另有约定外,当地基本医疗保险规定不予支付的事项。

    2.住院治疗发生医保目录外个人自费费用责任免除的下列任一情形:

(1)被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

(2)工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用。

(3)参保人享受当地基本医疗保险待遇,但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的,本产品不承担相应的保险责任。

(4)健康护理等非治疗性行为。

(5)在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所或挂床等治疗。

(6)国家医疗保障局《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确的八类药品不在本产品保险范围内,包括:

1) 主要起滋补作用的药品;

2)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

3)保健药品;

4)防性疫苗和避孕药品;

5)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

6)因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的药品;

7)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外);

8)口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

9) 其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

(7)非住院期间发生的药品费用,或住院期间于院外自购药品,本产品不承担保险责任。

(8)住院期间,非治疗目的用药不在保障范围内。

3.特定高额药品费用责任免除的下列任一情形:

(1)药品处方的开具与本产品《特定高额药品目录》的支付范围不符。

(2)未在本产品指定的医院或药店购买的药品。

(3)每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

(5)被保险人的疾病状况,经审核,确定对药品已经耐药,而产生的费用(耐药:指以下两种情况之一 :(1)实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展,即定义为耐药。(2)非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现,经规范治疗后,按相关专业机构的指南规范,对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价,得出疾病进展的结论,即定义为耐药。)

(6)被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

(7)本合同特别约定的特定高额药品费用涉及参保人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。

(七)“常州市惠民保”产品方案及投保流程

    步骤一:扫描下方二维码进入投保页面,可点选不同方案进行具体产品方案了解。

    步骤二:

1.填写出资人姓名、证件号、手机号码,短信验证;

2.选定参保人(可选本人、配偶、子女和本人父母);

3.选择确定投保方案后点击“立即参保”。

    步骤三:

1.选择支付方式;

2.再次确认参保人信息是否正确;

3.点击“立即支付”;

4.投保成功!

    步骤四:如果出资人职工医保个人账户有余额,在投保成功后点击“医保个账支付预约”,进行人脸识别,预约成功后将在3月进行账户信息匹配,由个账进行保费扣款,原缴保费按原路径返回给出资人。

    (八)“惠民保”与其他商业性“安康险”应该如何选择?

无既往症、符合“安康险”调查问卷的、有一定经济条件的市民,可以购买“安康险”作为“惠民保”产品的叠加或补充。

人保财险咨询热线: 0519-82002730